SÉCURITÉ - Ce rapport qui pointe les failles d’Air France

Faire plus simple, c’est la première conclusion que l’on retient à la lecture du rapport sur la sécurité rédigé par des experts externes à Air France que Le Point.fr s’est procuré. Cet audit, qui comporte trente-cinq recommandations en annexe, avait été commandé en décembre 2009, six mois après le crash du Rio-Paris. L’objet d’un tel rapport n’est pas d’identifier dans l’entreprise des procédures, des comportements ou des responsabilités qui auraient pu amener indirectement à l’accident de l’AF 447. Il s’attache à analyser la sécurité à la fois en tant que culture et concept global dans la compagnie, mais aussi dans le comportement quotidien du personnel qu’il soit navigant ou non.

Des commandants de bord autocratiques

Phénomène fréquemment rencontré dans les entreprises classiques, au lieu de sanctionner directement les responsables de comportement anormaux, on édicte à tous des règlements complexes censés encadrer ces débordements. À Air France, une minorité de commandants de bord prennent des libertés avec les procédures, partant du principe qu’ils sont seuls maîtres à bord en dernier ressort. Mais les excès de ces ayatollahs peuvent transgresser les normes de sécurité. Ce sont généralement les mêmes qui font preuve de comportements autocratiques avec les autres collaborateurs de la compagnie, personnel navigant commercial (hôtesses et stewards), personnel au sol, mécaniciens, etc. Conséquence de cette dégradation des relations humaines, ces vols ne se déroulent pas dans le climat de sérénité propice à l’optimisation de la sécurité. La recommandation 23 suggère de définir explicitement les circonstances dans lesquelles un commandant de bord peut ainsi exercer un pouvoir discrétionnaire.

Pas de négociation syndicale sur la sécurité

Les relations de la direction avec les syndicats, avec le souci majeur de préserver la paix sociale, sont analysées avec ses conséquences sur la mise en oeuvre de la politique de sécurité. Plusieurs recommandations concernent d’ailleurs les rapports avec les organismes professionnels. Il est demandé que les règles de sécurité sortent du cadre des négociations syndicales, mais fassent l’objet de débats élargis. Une formation sur la sécurité pourrait être dispensée aux représentants syndicaux. Il est même proposé que tous les syndicats d’Air France se retrouvent sur un forum internet unique consacré à la sécurité.

Air France devrait favoriser le recrutement et la formation au sein de la direction des opérations aériennes de pilotes appelés à prendre plus tard des responsabilités de managers, pointe le rapport. Un peu plus de transparence est demandé lors de la désignation des instructeurs. Il est clairement stipulé que l’anglais doit être la langue de référence des ouvrages techniques et des manuels d’opérations. Les documents traduits, voire interprétés comme l’ont été certains manuels de vol des constructeurs d’avion, sont à exclure. La loi Toubon, censée protéger l’usage du français, n’a donc pas sa place dans les cockpits où la sécurité des vols est prioritaire. Cela passe par l’usage d’une langue internationale unique, également référence de l’industrie aéronautique.

S’il y a le moindre doute sur une décision qui, au nom de l’efficacité ou des impératifs commerciaux, pourrait aliéner la sécurité, cette dernière doit être privilégiée et le personnel concerné doit savoir comment résister aux pressions, recommande l’item 28.

Une structure lourde trop lente à réagir

Globalement, la structure d’Air France en matière de gestion de la sécurité se révèle trop complexe, même si elle répond aux règles fixées par les administrations de tutelle française et européenne. Conséquence, il peut y avoir dilution des responsabilités et lenteur de correction. Le rapport préconise de créer un sous-comité "sécurité" au conseil d’administration qui mettra en place un certain nombre d’indicateurs de performance dans ce domaine. Il doit s’intéresser aussi aux filiales comme BritAir, Regional, CityJet, etc.

Cette complexité de la structure induit une lourdeur dans la remontée de l’information sur des incidents, bien ancrée chez les cadres, mais qui apparaît moins nettement sur le terrain. Le rapport incite la compagnie à développer des méthodes prédictives d’identification des risques. Un des outils s’appuie sur une analyse systématique de tous les vols grâce à un enregistreur présent sur les avions, indépendant des boîtes noires. Les paramètres de pilotage sont lus au sol par un logiciel qui détecte les anomalies de manière anonyme. L’objectif n’est pas de sanctionner, mais d’améliorer la sécurité en adaptant les thèmes du programme de formation permanente au simulateur où chaque pilote s’entraîne tous les six mois. Par exemple, des écarts observés peuvent inciter à s’exercer à une meilleure stabilisation de la vitesse lors de l’approche avant l’atterrissage. Aujourd’hui, ce retour d’expériences en ligne n’arrive pas assez vite dans les cockpits de simulateur pour remise à niveau.

Création du métier de facilitateur

Présidé par R. Curtis Graeber, ancien ingénieur chez Boeing, ce comité de huit experts à forte dominante anglo-saxonne reflète la culture de la sécurité outre-Atlantique. Celle-ci est très attachée aux facteurs humains dans un équipage de pilotes, comme dans une équipe plus large, celle réunissant les nombreux corps de métier nécessaires pour mettre en oeuvre un avion. Air France se donne deux ans pour transposer ces recommandations. Une première mesure transversale a été annoncée par Pierre-Henri Gourgeon, directeur général, avec la création de la fonction de dispatcher, un expert polyvalent apportant son soutien aux vols long-courriers comme moyen-courriers. Ce facilitateur sera chargé d’épauler l’équipage dans toutes les phases de vol et de faire en sorte que les imprévus ne troublent pas la sérénité du voyage.

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