Présentation du guide ICSI sur les FHOS

1- L’ICSI et le FONCSI – Présentation de Monsieur DELEUZE

La création de l’ICSI trouve son origine avec l’explosion de l’usine AZF.

Deux constats ont été faits :

-  Il existe encore de nombreux accidents,
-  La cohabitation entre l’industrie et la population n’est pas toujours facile comme en atteste par exemple l’ouverture d’un incinérateur dans une commune.

L’ICSI connaît 8 fondateurs : EDF, Total, Arcelor, Airbus, la région Midi Pyrénées, la grande agglomération de Toulouse, le CNRS, l’IMPT Université.

Rapidement, d’autres adhérents se sont greffés à cette entreprise (RATP, SNCF, Areva, Air Liquide…).

Aujourd’hui, l’ICSI inclut également des maires, des associations, des ONG.

L’ICSI s’est donnée 3 missions :
-  améliorer la sécurité,
-  favoriser le débat,
-  acculturer le monde industriel.

La constitution de l’ICSI a été guidée par 2 convictions :

-  La sécurité doit être envisagée sous tous les angles,
-  Tous les industriels doivent appliquer la réglementation. Ils doivent se prendre en charge pour améliorer la sécurité.

Aussi, l’importance du dialogue émerge de ces convictions.

La méthode de travail de l’ICSI : le groupe d’échange.

Trois sorties en sont possibles. Il peut être pointé :
-  un besoin de formation,
-  un besoin de recherche,
-  une nécessaire promotion.

A propos de la recherche,

Celle-ci peut être soit privée et donc ne se dérouler qu’entre certains industriels (exemple : le Fast qui est un logiciel d’étude relatif à la dispersion du gaz). Les résultats obtenus vont rester privés pendant les deux premières années.

Cependant, la recherche peut être aussi d’intérêt général. Ainsi, en 2005, il a été constitué un fond de recherche dont l’ensemble des résultats sont publics.

A propos de la formation,

Il en existe plusieurs types :

-  Trois Master Professionnel ont été créé :
• Le GRIT qui étudie la sécurité sous tous ses angles,
• Le risk ingeniering,
• Le FH (principalement pour les personnes exerçant déjà une activité).
-  Des stages tant juridiques que techniques.

A propos de la promotion,

Il convient de souligner les travaux engagés sur la sous traitance qui ont conduit notamment à l’organisation de deux 2 colloques.

Parmi les exemples de groupes d’échange ayant bien fonctionné, on retrouve celui relatif aux
FHOS.

Ce groupe a commencé son travail il y a deux ou trois ans.

Un premier groupe traitant des REX a mis en exergue qu’une même difficulté survenait suite à un accident ou à un incident : les FH.

En effet, la personne ne dit pas toujours qu’elle a rencontré un problème.

Aussi, il est apparu la nécessité de travailler sur ce point.

Il en est ressortir 7 thèses.

Toutefois, le groupe a continué à se retrouver régulièrement et a relevé les différents éléments clés conduisant ainsi à sortir un guide.

Parallèlement, un Master a été créé.

2- L’action de l’ICSI pour une meilleure prise en compte des FHOS – Présentation de Monsieur BOISSIERES

Historiquement, les travaux relatifs à la sécurité avaient une dimension strictement technique.

Aujourd’hui, une telle approche est insuffisante et il est nécessaire de prendre en compte les FHO pour continuer à avancer.

Les FHO constituent dans la majorité des cas, une cause profonde des accidents/incidents.
Les partenaires de l’ICSI ont naturellement demandé à travailler sur ce point. De plus, d’autres entreprises comme les organisations syndicales ont pointé la nécessité de travailler en ce domaine.

Cependant, les entreprises ont peu de compétence en interne pour traiter de ces questions et il existe peu de recherche sous un format utilisable.

A la mi 2005, un Groupe d’échange a été lancé. Depuis 2008, 2 groupes de travail ont été constitués. Il convient de souligner la spécificité des groupes dit : « Leadership sécurité du management » et « Prise en compte des FHO dans les analyses d’évènements ».

Quant au groupe « Prise en compte des FHO dans les analyses d’évènements », les grandes étapes sont les suivantes :

o Mai 2005 : Lancement du GEC,
o Octobre 2005 : Lancement de la formation pour les Directeurs d’établissement,
o 2006 : Définition des priorités industrielles de recherche (Plateform Europe),
o 2007 : Identification des points clés FHO,
o Décembre 2007 : 1er diagnostic pilote des FHOS,
o Septembre 2008 : Ouverture de l’Executive Master FHOS,
o Octobre 2008 : Lancement de la formation des Responsable Syndicaux,
o Avril 2009 : Publication du premier guide ICSI FHOS

Intervenants :
-  Monsieur DANIELLOU (Bordeaux II),
-  Monsieur SIMARD (Montréal),
-  Témoignages d’industriels.

Un Club des stagiaires a été créé : il s’agit d’organiser un séminaire annuel pour faire vivre le réseau. Il faut ici souligner qu’un tel groupe ne connaît pas de précédent.

L’importance des actions mises en place sur les FHO se résume parfaitement par le schéma de trouvant page 9 du Cahier de la Sécurité Industrielle – FHOSI, Un état de l’art (Première version) - 2009/04.

3- Les Principaux points du guide – Présentation de Monsieur DANIELLOU

Un tel guide s’est avéré nécessaire en raison des disparités existantes entre la technique et l’humain.
Le schéma page 9 du Cahier de la Sécurité Industriel – FHOS, un état de l’art (première version), a guidé le groupe d’échange et a pointé qu’il faut s’intéresser à l’activité humaine afin de mieux appréhender tout accident, tout incident.
En effet, ce sont les difficultés rencontrées par l’homme qui vont se transformer en accident. Si une meilleure sécurité est atteinte, il n’y a pas de doute que des meilleurs résultats quant à la productivité de la société seront atteints.

Sur quels leviers faut-il appuyer ?
Il n’est pas de doute qu’il est aujourd’hui nécessaire de modifier les comportements individuels. Toutefois, et plus encore, toute personne est dans une organisation et le tout baigne dans une culture de sécurité.
L’idée est celle selon laquelle la productivité et la sécurité seront assurées seulement si l’organisation et le management, les collectifs de travail, la situation de travail et l’individu sont au cœur de l’action.

Au cœur de l’approche, l’activité humaine

En effet, il existe un comportement qui est la partie observable de toute activité humaine et une partie cachée résidant dans les représentations, les raisonnements, les décisions, les émotions de chacun.
Néanmoins, toute activité est marquée par la situation dans laquelle est placée la personne. On ne peut pas changer les comportements sans changer ses situations.

La fabrique de la sécurité

La sécurité demande un travail lors de la conception ou de l’exploitation.
Or, les acteurs ont d’autres contraintes à régler dans le même temps comme la qualité la productivité…

La question de la sécurité est présente de deux manières :

-  par un travail d’anticipation des situations à risque et donc par la constitution de parades techniques ou organisationnelles. Il s’agit alors de sécurité réglée.
-  il est cependant des hypothèses qui ne peuvent pas être anticipées (notamment en raison de nombreuses sources de variabilité). Dans ce cas, les opérateurs détectent les difficultés et adaptent consécutivement leur mode opératoire. Des combinaisons non prévues peuvent alors survenir en raison de la réponse originale nécessaire. A cela s’ajoute les migrations d’usage du système. Un tel cadre répond à un autre aspect de la sécurité distinct de la sécurité réglée. Il s’agit alors de sécurité dite gérée c’est-à-dire assurée en temps réelle.

Quand une organisation met toutes ses ressources sur la définition des règles pour faire face aux situations anticipables, elle peut être démunie pour faire face à une situation non prévue.

Il est des situations, où, pour faire face à des cas non prévus par les concepteurs, l’individu va adopter une réponse assurant la sécurité qui va être en réalité à l’origine de l’accident ou de l’incident.

Les FHO tendent à favoriser une réponse humaine positive et non pas entraînant des situations non souhaitées.

Entre la sécurité réglée et celle gérée, il faut réussir à développer une culture de la sécurité intégrée : Chacun n’a qu’une partie des savoirs nécessaires à la sécurité par la mise en débat des règles et des pratiques.

Les comportements contribuant à la sécurité industrielle

Le plus souvent, les comportements relevés sont des comportements de conformité. Il existe aussi des comportements d’initiative (non défini par avance mais contribuant à la sécurité). La recherche montre que plus les initiatives sont favorables, plus les comportements de conformité seront respectées.

L’acte est influencé par la situation.

Il faut travailler sur les caractéristiques de la situation donc travailler sur les dispositions techniques, sur les organisations et sur les collectifs de travail.

Néanmoins, il ne faut pas oublier que d’autres contraintes surviennent.

L’acteur inclut des contraintes et intervient dans le cadre de sa propre activité selon un raisonnement coûts / bénéfices qui le conduit à prendre en compte les règles existantes.

L’approche des FHO amène à comprendre les déterminants conduisant les acteurs à agir.

L’être humain a des propriétés incontournables. Le travail de nuit et celui de jour sont distincts de sorte qu’il faut se demander comment faire pour maintenir la sécurité. L’anthropométrie, la latéralité et les capacités visuelles doivent être prises en compte de même que la gestion des âges et les historiques professionnels ou encore le rythme biologique et les horaires variables.
Il faut tenir compte des capacités neurologiques et donc de l’influence du cerveau sur le salarié.

Les formes de raisonnement varient en conséquence :

-  Un raisonnement basé sur des règles mais dont l’application multiple devient un automatisme : un raisonnement action.
-  Les experts intègrent à tel point leurs interventions, qu’ils ne se demandent plus pourquoi ils appliquent telles ou telles règles. Il s’agit alors de raisonnement basé sur la connaissance.

Le coût de ces raisonnements est distinct : le raisonnement par action a un coût économique moindre.

L’Etre est un individu. Toutefois, il appartient aussi à un collectif. Cet élément est déterminant dans la sécurité. Les Collectifs de travail conduisent à l’entraide et à la récupération mutuelle d’informations. Parmi les différents collectifs, les règles de métiers sont primordiales et ce d’autant plus que les débats de métiers permettent l’élaboration continue de règles.

L’erreur humaine, une explication insuffisante

Le temps de l’enquête et le temps réel de l’action : Le raisonnement de l’expert n’a rien à voir avec la vision de la personne ayant entrainée l’accident ou l’incident. Il faut mettre en exergue en réalité la combinaison ayant entraîné une telle action de la part de l’acteur. Les ressources cognitives ne sont pas infinies et les analyses d‘accidents montrent que l’erreur provient le plus souvent d’une erreur dans la conception. Ce sont donc des erreurs latentes qui se caractérisent. Par exemple, erreur de conception du robinet de frein lors de l’accident de la gare de Lyon.
D’autres raisons entrainent une augmentation des erreurs : l’état des collectifs. Enfin, les propriétés de chaque organisation augmentent les probabilités d’erreurs également.

L’organisation

-  Elle est avant tout une structure : ce qu’on peut décider,
-  Mais, il y a aussi une relation et interaction entre les gens : les acteurs vont avoir la possibilité de confirmer la structure ou de la mettre à mal ou de la faire évoluer.
-  Enfin, il y a les cultures et les identités des groupes composant l’organisation qui doivent être prises en compte (et ce, notamment, lors d’un changement, car il faudra alors pointer l’existence ou non de valeurs communes).

L’importance du rôle du Manager

Il est primordial en ce qu’il fait remonter les informations et qu’il signale les problèmes rencontrés ainsi que les éléments positifs de l’organisation. Il assure la mise en compatibilité des informations reçues avec la réalité.

Il existe de multiples recherches sur l’organisation mettant en danger la sécurité :

-  la pression productive,
-  l’absence de réexamen des hypothèses,
-  le processus de conception sans relation avec l’exploitation,
-  la défaillance des organismes de contrôle,
-  les messages managériaux artificiels,
-  la multiplication des formalismes sans ressources allouées,
-  la mise en compétition des personnes ou des équipes,
-  la valorisation de l’absence de problème.

Un des meilleurs exemples des difficultés rencontrées par l’organisation : Challenger.

Des facteurs de succès

-  la capacité de l’organisation à basculer entre centralisée/ décentralisée,
-  les accords entre les parties sur les buts à atteindre,
-  la conscience de l’échec possible,
-  The sensibility to operations (être attentif à la réalisation des opérations),
-  la recherche de la résilience,
-  la redondance de contrôle,
-  la formation et l’entrainement.

La culture de sécurité

C’est une pratique répétée qui forge la culture. La culture de sécurité se caractérise donc par un ensemble de pratiques développées et respectées par les principaux acteurs pour maitriser les risques de leur métier.

La culture varie selon le degré d’implication des managers et des employés.

En l’absence d’implication tant de la part des managers que des employés, la culture de sécurité mise en place est une culture fataliste.

En présence d’une implication des seuls employés, il s’agit d’une culture de métier.

En présence d’une implication des seuls managers, il s’agit d’une culture managériale.

En présence d’une implication tant des employés que des managers, il s’agit d’une culture intégrée.

La culture managériale est la plus fréquente.
Les avantages d’une culture managériale résident dans la forte valorisation de la sécurité technique (sécurité réglée et politique formelle). Toutefois, elle donne l’illusion de maitriser les risques par le biais d’une normalisation de la déviance.

La culture intégrée se caractérise par un leadership directif, participatif. Il implique le personnel et prend en compte les métiers. Il maintient une certaine vigilance et un certain degré de questionnement, une logique du progrès continu.

Les facteurs clés d’une politique FHOS

La Sécurité industrielle conduit à une articulation des degrés supérieurs et inférieurs de la structure de sorte que l’action est en partie liée au REX.

Les FHOS regardent une grande partie des domaines de l’entreprise comme les achats, les relations sociales.

Le leadership sécurité du management inclut l’intégration de la sécurité dans toutes les dimensions du pilotage, l’implication de tous pour l’animation de dynamiques collectives. Il nécessite une dimension d’exemplarité notamment sur la manière d’être présent sur le terrain.

Il est indubitable que la gestion des RH notamment quant à l’âge et aux trajectoires….

La participation du personnel est importante notamment pour les REX. Toutefois, cette participation doit être présente non seulement en cas d’accident mais aussi pour toutes actions où il a été difficile d’intervenir.

L’intérêt d’une telle prise en compte tient à l’évaluation des solutions proposées par l’ingénierie. En outre, les IRP, les organisations syndicales comme les DRH connaissent un rôle central.

Un des points clé des SMS et FHOS, un point d’articulation et de cohérence essentiel est la réflexion en termes de tâches critiques. Cela nécessite une pratique réflective collective permanente.

Sanctionner des erreurs n’a pas de sens car aucun REX ne sera efficace si personne n’est félicité d’avoir pointé les difficultés rencontrées. La sanction de l’erreur est contreproductive.

4- Table ronde

Intervention d’EDF :

Dans les années 90, il existait un expert FH dans chaque site industriel.
Aujourd’hui, une trentaine de personnes ont une réelle formation en sciences humines et sociales ou en expertise technique.
De plus, des correspondants interviennent dans chaque service.
Enfin, des experts nationaux et des référents interviennent également.
Le biais sera utilisé par leur biais. Il s’agit d’un moyen de capitalisation des connaissances qui aura pour but de faciliter le dialogue.

Intervention de TOTAL :

En 2004, une directive relative au comportement du management a été prise.
Une volonté de prise en compte des FHOS est manifeste sur le terrain et sur les tours de sécurité.
De plus, une méthode structurée est élaborée qui, depuis 2008, est représentative de la plupart des branches.
TOTAL tend à formaliser sa doctrine dan une pratique de groupe depuis la fin 2005.
Ces éléments seront mis en annexe des travaux de l’ICSI ainsi que le travail de diagnostic qui va suivre.

Intervention de la société AIR LIQUIDE :

La société fait ses premiers pas dans le domaine des FHOS. Cependant, les caractéristiques d’une culture technique se retrouve une culture technique et, aujourd’hui une sorte de stagnation est manifeste si le seul versant technique est pris en compte.
Le guide des FHOS aura 4 usages principaux :
- une documentation de base pour accélérer la prise de conscience des industriels,
- relever des éléments afin de les sensibiliser,

- aller plus dans les départements d’ingénierie pour une prise en compte dès la création,
- l’intégration beaucoup plus systématique et approfondi des REX.

Intervention de la SIAP :

Les FHOS doivent être pris en ligne de compte. Aussi, sur la dernière installation de la SIAP, il convient de souligner que l’exploitant a participé avant la fin de la construction au projet, que le directeur a été recruté avant la mise en eau. En outre, les essais performance ont été réalisés par l’équipe elle-même. L’ensemble de ces éléments ont permis d’aller plus loin.
Une cartographie a été mise en place.
IL est tenté un comité de pilotage entre les différents sites. Une réelle croyance dans les scénarii existe dans cette société.

Intervention de la CFDT :

Un important travail du CHSCT et l’institution de formation avec INERIS sont a relevés.

Intervention de Monsieur Laroche, Enseignant chercheur :

Il pointe trois usages possibles du guide d’après lui.

-  La préfiguration d’un manuel,
-  L’intérêt du Master Pro qu’il dirige en matière de FHOS,
-  L’intérêt de l’école ESCP-Europe.

5- Conclusion

L’action de l’ICSI réside dans la sensibilisation, le diagnostic et le plan d’action. Les actions des sociétés elles même résident dans le déploiement et l’évaluation des FHOS.

Perspective :

Ce guide constitue un plan de déploiement des FHOS.

10 actions sont déterminantes dont la culture de l’organisation, le management de sécurité, le collectif travail, la situation des échelons inférieurs, le comportement individuel et le comportement de sécurité tant initiale qu’au cours de la vie de la société.

Projets :

2010 : le guide FHOS diagnostic
2009/2010 : 3 guides de plans d’action : le leadership, les analyses d’accidents et les projets.

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